Dra Gloria Grazziotin

Fertilidade e  idade

No transcurso deste século, pudemos observar uma mudança nos hábitos e costumes, que se deram em uma velocidade sem precedentes. Um individuo de 50 anos presenciou uma transformação tanto tecnológica como moral e ética. As previsões futurísticas feitas no passado foram superadas em muito. Hoje vemos uma revolução no conhecimento e na informação impulsionadas pela internet. O avanço e domínio do conhecimento em todas as áreas, levaram o homem a procurar aprender para sobreviver. 

Esta revolução obrigou o homem a se adaptar, o que fez com que o habito de vida mudasse.Até um passado recente, o casamento era uma instituição realizada precocemente na vida do individuo. Como conseqüência , a fertilidade era exercida já no inicio do casamento, e aliada a ineficiência dos métodos contraceptivos, a mulher se via desde cedo com a carga da educação e cuidados de sua prole. 

Os tempos foram mudando, e a mulher foi ocupando gradativamente o seu lugar na sociedade. Mas uma questão crucial ora se colocou. Como conciliar a vida de mãe com a vida profissional. Este drama colocou a mulher em uma nova situação de difícil resolução. Por um lado o apelo de igualdade profissional e social , que elas sempre buscaram,e conseguiram, estava em oposição a natureza do ser humano, mulher, de procriar e exercer a maternidade. Esta qualidade inata, só sentida no intimo de um organismo feminino, foi postergado em favor de um desempenho profissional. A mulher deixou para depois do sucesso profissional a realização da sua condição fisiológica de ser mãe. 

O que pode significar esta modificação no contexto social? Temos hoje várias situações não conhecidas até um passado recente. Exemplos são muitos e a cada dia novos casos são colocados a frente dos especialistas em fertilidade. 


Ovários e óvulos 

Mas o que realmente acontece nesta fertilidade feminina que se faz tão problemática.? 

A mulher possui nos ovários a fonte de sua fertilidade. Durante a formação do feto, já na 8* semana de gestação os ovários são formados. Estes recebem todos os óvulos , que serão gastos durante a vida reprodutiva. Acredita-se que a mulher nasça com trezentos mil óvulos em cada ovário. Isto seria suficiente para toda a vida da mulher. Ao entrar na puberdade os ovários começam a "gastar" óvulos , isto, ocorrerá todo mês durante toda o período reprodutivo. Não importa se a mulher está grávida , usando anticoncepcionais que impedem a ovulação, etc, estes óvulos serão gastos de qualquer maneira. 

O ovário "escolhe"um grupo de óvulos que estará a disposição do estimulo hormonal produzido pelo cérebro. Estes hormônios selecionarão um óvulo para crescer até ovular. Os outros que não foram utilizados se atrofiam naturalmente. Isto difere de espécie para espécie. Alguns animais se reproduzem unicamente ou por ninhadas (Cachorro, gato). Estudos mostram que mais de uma centena de óvulos sejam ofertados cada mês. Com o passar da idade o ovário diminui o contingente de óvulos disponíveis, fazendo com que a mulher diminua a capacidade de ovular. 

No homem a situação é diferente, pois os testículos possuem células que geram os espermatozóides. Esta célula se mantém no testículo como fonte geradora e estimulada pelos hormônios cerebrais, vão produzindo ininterruptamente espermatozóides. Esta diferença básica explica o fato do homem poder ser fértil até idade avançada. A andropausa acaba acontecendo secundária a outras enfermidades. 

Então na mulher, o ovário diminui a capacidade de ovular, ou de produzir óvulos saudáveis, já a partir dos 35 anos. Não que a mulher seja infértil aos 35 anos, mas a sua chance de ser mãe diminui sensivelmente. Dois são os pontos fundamentais: numero de óvulos disponíveis e qualidade destes óvulos. 

A diminuição do numero de óvulos no ovário é de fácil compreensão, mas a qualidade é um mistério para a medicina. Como dissemos acima os óvulos estão no ovário desde o nascimento, em um estado semelhante a uma hibernação , sendo "solicitados"a cada ciclo menstrual a ficarem a disposição do estimulo hormonal cerebral. 

Algum fator faz com que estes óvulos "envelheçam" no ovário. Este envelhecimento levaria à produção de um óvulo de qualidade inferior, levando a uma baixa da capacidade de ser fertilizado e a um aumento na taxa de mal formação fetal. 

Sabemos hoje que estas alterações começam a ser freqüentes a partir de 35 anos, se agravando a cada ano que passa. Veja na tabela abaixo como a incidência de uma malformação muito comum na espécie humana ( mongolismo ou Síndrome de Down ), aumenta conforme a idade. 

Endometriose "Doença da executiva" 

Uma patologia chamada "Endometriose" também é um fator que leva a alteração da fertilidade, e que tem correlação com idade. 

O endométrio é o tecido produzido no interior do útero, todo mês, durante o ciclo menstrual. Este tecido será o local de implantação do embrião. 

Se a mulher não engravida, esta camada é eliminada pela menstruação. O mênstruo é então o endométrio não utilizado,misturado ao sangue dos vasos que o nutrem. Algumas mulheres possuem estas células de endométrio localizada fora do útero.A isto chamamos endometriose. 

As teorias são várias, mas nenhuma explica totalmente como isto acontece. A mais aceita, é que durante a menstruação o sangue menstrual é expulso pela vagina , mas algum pode refluir pelas trompas abertas para a cavidade abdominal. Este sangue contém células endometriais que se fixariam no abdômen, nos ovários etc, Mulheres que não tem endometriose teriam um sistema de defesa imunológica impedindo que estas células se implantassem livremente. 

O ciclo hormonal natural da mulher seria um fator que estimularia a endometriose crescer, a cada menstruação.O comportamento destas células fora da cavidade uterina seria diferente. Haveria uma tendência a crescer e se espalhar. 

Durante a menstruação a mulher é acometida de cólicas , produzidas pela presença do sangramento menstrual dentro do abdômen. Estas cólicas se apresentem com intensidade crescente, correspondendo ao crescimento da endometriose pélvica. Esta é uma característica freqüente que chama atenção clinicamente para o diagnóstico. 

Outro fato extremamente importante é a baixíssima incidência de endometriose em mulheres que já engravidaram e levaram a gestação até o final. 

Temos então uma situação que é naturalmente evitada pela gestação em fase precoce, mas que dificulta a ocorrência de gestação quando a doença já está em fase ativa. 

A incidência na população feminina em geral é em torno de 4 a 5%, mas surpreendentemente chega à 35% das mulheres com distúrbio de fertilidade. 

Esta é então, uma doença ainda enigmática, que a medicina não conseguiu esclarecer. Sabemos como diagnosticar, tratar paliativamente mas não sabemos, ainda curar. Como vimos as mulheres que tentam engravidar mais tardiamente tem uma incidência maior de endometriose , o que levaria a uma maior taxa de problemas de fertilidade. 


Menopausa precoce e tardia 

Como vimos a capacidade do ovário é limitada ao numero de óvulos que ele contém. Varias situações podem levar à uma menopausa precoce. 

Algum distúrbio durante a gestação , se ocorrido no momento da formação do ovário pode influir no numero de óvulos que estes conterão. Com o "gasto"durante a vida, pode se esperar que o ovário possa parar de funcionar mais cedo. Tão mais cedo quanto for menor este numero. Temos pacientes que menstruaram normalmente aos 10/12 anos e entraram na menopausa aos 22 anos. 

Outra situação que pode afetar o numero de óvulos no ovário são as doenças e cirurgias. Vários tipos de cistos de ovário, podem levar a destruição do tecido ovariano e conseqüentemente dos óvulos que aí contém. Quando se perde tecido ovariano está se perdendo na realidade óvulos . Não existe hipótese de regeneração do ovário, assim como acontece,por exemplo, com a pele. O tecido perdido, está perdido. 

Esta é a razão principal, para que consideremos o ovário como o órgão reprodutor máximo. A herança genética aí está, não há substituição. 

A decisão de uma cirurgia por uma patologia ovariana, deve ser avaliada de maneira muito criteriosa. Hoje temos tecnologia para tratar o ovário de forma bastante conservadora, seja por simples aspiração de um cisto por ultrasom, sem necessitar cirurgia, ou pela videolaparoscopia com retirada somente da lesão, sem perda de tecido sadio. Recomendamos SEMPRE, ouvir uma segunda opinião, pois o ovário não tem segunda chance. 


O que é possível e o que será possível ? 

(Possível) Drogas indutoras de ovulação 

Temos hoje drogas que podem nos ajudar a hiperestimular a ovulação, tentando oferecer ao espermatozóides um maior numero de óvulos a serem fecundados. Com isto aumentamos a probabilidade de gravidez. 

Estes hormônios são absolutamente naturais, retirados de seres humanos, ou mais recentemente obtidos através da engenharia genética, sendo produzidos hormônios idênticos aos naturais e absolutamente puros. 

(Possível) Esperma de doador 

Cada vez mais temos situações, em que a medicina da reprodução é chamada para auxiliar em uma dificuldade do mundo moderno. Ë o caso das inúmeras mulheres que chegaram a casa dos 35 anos , e não encontraram o seu companheiro ideal, e a curto prazo não vislumbram isto acontecer. Estas mulheres entram literalmente em pânico, pois a sua fertilidade é limitada, mas o tempo necessário para encontrar o pai é uma incógnita. 

Elas podem recorrer a Bancos de Esperma. Este Bancos possuem uma gama variada de sêmen doado, por indivíduos avaliados extensamente. Esta avaliação inclui a parte física, clinica, genética,emocional e familiar. Todas as provas para se excluir as doenças inflamatórias transmissíveis são realizadas, e após 6 mêses de quarentena se o doador é saudável este sêmen é liberado para utilização. 

A inseminação é realizada, colocando-se o sêmen que foi descongelado ,no interior do útero, no momento da ovulação. 

(Possível) Doação de óvulos 

Aquelas mulheres que não tem mais os ovários , por doença ou cirurgia, ou que já entraram na menopausa podem se beneficiar de uma doação de óvulos. Aqui também se incluem as mulheres com mais 40 anos que tem uma má resposta na estimulação da ovulação visando uma fertilização in vitro . 

Estes óvulos doados serão fecundados com e espermatozóide do marido e o embrião conseguido . será transferido para o útero da paciente receptora. Não trabalhamos com doadoras comerciais , isto é vendedoras de óvulos que se dispõe a serem tratadas, em troca de remuneração. 

Em nossa clinica , algumas pacientes se dispõem a doar óvulos . Em geral são pacientes que não possuem o montante necessário para o tratamento. A paciente receptora aloca os recursos necessários para um tratamento, como se fora para ela mesma. A clinica usará estes meios para tratar a doadora. Com um mesmo recurso conseguimos tratar dois casais . 

Tanto a doadora como a receptora não tem nenhuma informação da outra. São feitas avaliações dos dois casais de todas as infecções transmissiveis, bem como uma avaliação física e familiar. Pareamos o grupo sanguineo, fator RH, cor do cabelo e olhos, estatura. 

A chance de gravidez por ciclo de tratamento é de 40%. Pode parecer pouco , mas sabemos que a chance natural de um casal, sem problemas, é de 30% por tentativa. 

(Possível) Diagnóstico genético prénatal 

Sabendo da possibilidade de alterações genéticas, relacionadas ao fator idade, hoje, temos varias avaliações possíveis. 

Estudo do Vilo Corial: exame realizado na 11* semana de gestação , é realizada uma biopsia da placenta. Este fragmento é enviado a análise genética , que pode dar um diagnóstico inicial em 3 dias ( doenças mais comuns, como mongolismo) e um mapa genético completo com 3 semanas. Existe um risco de perda da gestação, como seqüela do exame da ordem de 1/200. 

Amniocentese: Exame realizado na 13/14* semana de gestação. Ë retirada uma amostra de liquido da bolsa amniótica, com uma agulha fina, através da superfície abdominal. Exame extremamente simples, sem anestesia, permite resposta em 3 semanas. Existe um risco de perda da gestação da ordem de 1/500. 

Estes dois exames oferecem um resultado 100% seguro, quanto as mal formações de origem genética. 

Translucência nucal Exame realizado pela ultrasonografia transvaginal, na 12* semana de gestação, avalia a medida da nuca do bebê, e faz uma correlação com a idade . Estes dados são colocados em um programa de computação dando uma estimativa de risco de alterações fetais. É um exame que fornece 80% de acerto. Indicado para pacientes jovens que não tem risco acentuado. 

Teste triplo ou combinado. Avalia 3 e 4 parâmetros do sangue, fornecendo uma estimativa de risco semelhante a anterior. 

(Será possível) Congelamento de óvulos 

No momento não temos meios eficientes para congelamento de óvulos. Fazemos com segurança congelamento de espermatozóides e embriões. Em um futuro próximo , poderemos retirar óvulos do ovário, com simples punção via ultrasonografica e guarda-los congelados.. A mulher poderia engravidar de seus própios óvulos , na idade que quisesse. 

(Será possível) Congelamento de ovário 

A mesma situação acima poderia se beneficiar do congelamento de ovário. A melhor indicação seria para pacientes que fossem se submeter a tratamentos para câncer, com substâncias que destruiriam os ovários, e ou radioterapia. Por uma simples videolaparoscopia (cirurgia ambulatorial) se retiraria parte ou todo o ovário com posterior congelamento. Passado o tratamento este poderia ser reimplantado no abdômen, ou na musculatura do braço ou perna. Já foram apresentados trabalhos comprovando a eficiência desta técnica. Em breve estaremos fazendo rotineiramente. 

(Será possível??) Transferência de núcleo 

Existe a teoria de que as malformações fetais relacionadas à idade, são causadas por uma alteração do citoplasma (liquido dentro da célula que envolve o núcleo). Poderíamos simplesmente transferir o núcleo com a carga genética, para um óvulo jovem que foi retirado sua carga genética habitual. Isto é núcleo do paciente + citoplasma jovem de doador. 

Esta técnica ainda requer muito estudo, pois existe uma infinidade de estruturas no citoplasma que contém estrutura de DNA. Então teremos um embrião com dois tipos de DNA, da doadora e receptora. Não sabemos o que pode causar ao feto no futuro.