Dra Gloria Grazziotin

TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTAMENTOS - FATORES

As causas dos abortamentos podem ser várias e podem ser divididos em várias classes

Genéticas: As perdas gestacionais únicas podem ser causadas por anomalias genéticas do embrião em até 50% das vezes. Anomalias genéticas dos pais podem ser transmitidas aos filhos que causa a perda.

Nestes casos há necessidade de avaliar os pais com uma amostra sanguínea para determinação do cariótipo para afastar possibilidade de doenças cromossômicas que possam passar para o embrião causando abortamento.

Causas Anatômicas: Alterações no útero da mulher também podem aumentar o risco de abortamento.

As alterações podem estar presentes no nascimento ou aparecem ao longo da vida.

O útero é formado por duas partes que se fundem em uma só.

Este processo ocorre durante o desenvolvimento na fase de embrião.

Se não ocorre uma adequada fusão; pode causar o aparecimento de útero septado ou bicorno. Se houver uma falha no desenvolvimento de uma das partes, pode causar o aparecimento de útero unicorno.

Alterações que aparecem após o nascimento são miomas, pólipos, endometriose ou adenomiose.

A avaliação do útero e correção de algumas destas anormalidades é importante.

Causas Genéticas: As translocações balanceadas estão entre as alterações cromossômicas mais comuns. As pessoas portadoras podem viver normalmente com suas alterações, por estarem balanceadas no conjunto de cromossomos, mas ao tentarem engravidar podem passar um conjunto desigual de cromossomos, levando à geração de um embrião com anormalidade cromossômica que pode levar ao abortamento. A avaliação do cariótipo do casal em um laboratório que use técnica de leitura por software é muito importante para afastar esta possibilidade.

Causar Hormonais: A baixa produção de hormônios pelo ovário materno – insuficiência do corpo lúteo, pode estar associada a abortamentos. A reposição de hormônios durante o tratamento para uma nova gestação é importante para evitar perdas por deficiências hormonais.

Causas imunológicas: IMUNOLOGIA DA INFERTILIDADE

Antes de tudo, precisamos esclarecer o que é e para que serve nosso sistema imune.

O sistema imune é o principal mecanismo de defesa do nosso corpo contra agentes externos, ou seja, que não fazem parte do organismo. Sendo assim, existem células especializadas do sistema imune que atacam agentes agressores, o que pode ocorrer tanto de forma direta, ou pela produção de substâncias, como os anticorpos e as citocinas, que são mediadores químicos fundamentais na organização e no equilíbrio de todo o processo de defesa. Além de defender o corpo contra agentes externos infecciosos, tais como vírus e bactérias, o sistema imune tem uma importante função de vigilância em relação à presença de células estranhas. Estas células "estranhas", reconhecidas como "não próprias" do nosso organismo podem ser tanto células de órgãos transplantados (daí o risco de rejeição e a necessidade de medicamentos imunossupressores em pessoas que recebem algum tipo de transplante) como células do nosso próprio corpo que sofrem modificações e podem originar um câncer. É papel do sistema imune destruir estas células logo no início e evitar que o câncer se desenvolva. O processo costuma ser tão eficaz que nem mesmo tomamos conhecimento de que isto acontece constantemente.

O sistema imune e a gestação

Agora que entendemos as funções básicas do sistema imune, precisamos parar um pouco para refletir sobre o que acontece num momento muito especial da vida da mulher: a gestação. Já sabemos que o sistema imune está sempre "de prontidão" para atacar e destruir tudo o que não faz parte do nosso organismo, ou seja, que tem características estranhas a ele. Assim, é natural a pergunta: o que acontece quando um novo ser, que tem metade de sua carga genética compatível com o organismo do pai, começa a se desenvolver dentro do útero materno? Por muito tempo, acreditou-se que o ambiente uterino servia como uma barreira de proteção para que o sistema imune não reconhecesse o feto como "estranho" e, assim, não o destruísse. Hoje, já se sabe que não só este reconhecimento ocorre como é necessário para um desenvolvimento saudável da gestação.

ALOimunidade

Acredita-se que, para que uma gestação seja bem sucedida, deve haver pouca compatibilidade genética entre a mãe e o feto. Todos provavelmente já ouviram dizer que o risco de malformações e de doenças genéticas é maior quando existe parentesco entre o homem e a mulher. Isto ocorre principalmente porque a consangüinidade aumenta a chance de que um gene recessivo se expresse, caso seja portado pelos dois membros do casal. Desta forma, a diversidade genética é o caminho encontrado pela natureza para que a reprodução da espécie seja bem sucedida. Acredita-se que o sistema imune materno possua mecanismos para reconhecimento de um feto com carga genética diferente e, com isso, consiga protegê-lo contra a destruição. Haveria, assim, a produção dos chamados anticorpos bloqueadores que protegeriam o embrião recém-implantado no útero. Este tipo de resposta recebe o nome de aloimunidade.

Quando não existe grande variabilidade genética, por outro lado, entre o homem e a mulher, mesmo que eles não sejam parentes, tais anticorpos não são produzidos, deixando o embrião susceptível ao ataque do

sistema imune. Este seria o mecanismo para evitar que fetos geneticamente semelhantes fossem gerados. Entretanto, mesmo

quando não existe parentesco entre o casal, muitas vezes o sistema imune materno interpreta o embrião como semelhante porque avalia apenas moléculas (do sistema HLA) da membrana das células. Quando existe um certo grau de semelhança entre o HLA materno e paterno, tais anticorpos bloqueadores não serão produzidos. Isto não significa que existe grande compatibilidade genética entre o casal e que o risco de feto com malformação é maior. Mas o embrião terá chances maiores de ser destruído pelo sistema imune da mãe e o quadro clínico em tais casos poderá ser o de abortamento de repetição. É para tais casos que costumamos indicar um tratamento imunológico baseado na utilização de vacinas produzidas com linfócitos presentes no sangue do pai, que são injetados no organismo da mãe com o intuito de estimular, por uma via diferente, a produção de anticorpos contra o HLA paterno, que poderão, assim, ter o efeito protetor numa gravidez subseqüente. Esta é a teoria que justifica o tratamento de imunização com linfócitos paternos (ILP) para casos de abortamentos de repetição de causa aloimune. A avaliação da presença de tais anticorpos é feita com um exame denominado Cross-Match (realizado por Citometria de Fluxo Quantitativa), que pesquisa a existência de anticorpos contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Os resultados dos exames de Cross-Match são usados para indicar o tratamento e para monitorizar a resposta materna à aplicação das vacinas (ILP). As vacinas podem ser colhidas em Cuiabá na LIFE Reprodução Humana e preparadas em São Paulo na RDO Laboratórios e aplicadas em Cuiabá.

Produção de citocinas

Como já foi explicado, citocinas são mediadores químicos produzidos por células e que são fundamentais para um funcionamento adequado do sistema imune. Existem dezenas de tipos de citocinas diferentes, sendo que cada uma pode desempenhar diferentes funções. Acredita-se que para que uma gravidez seja bem sucedida, a resposta imune predominante deve ser a de produção das chamadas citocinas Th2 (que levam a uma resposta imune principalmente humoral, ou seja, baseada na produção de anticorpos). O prognóstico da gestação pode não ser favorável se o tipo predominante de resposta for a Th1, que estimula mais a ação direta das células (resposta celular) em relação à resposta Th2. Assim, casos de infertilidade podem se dever a um desbalanço do equilíbrio Th1/Th2. Neste aspecto, acredita-se que as vacinas com linfócitos paternos, além do mecanismo de aloimunidade já explicado, também possam funcionar através do direcionamento do sistema imune materno para uma resposta predominantemente Th2. Tal efeito também pode ser obtido pela administração de imunoglobulina endovenosa.

AUTOimunidade

Embora o sistema imune de uma pessoa seja "adestrado" a reconhecer substâncias estranhas a ele (ditas "não-próprias"), este mecanismo pode não ser perfeito. Algumas vezes, componentes próprios do organismo podem ser reconhecidos, levando à produção de auto-anticorpos. Estes auto-anticorpos podem levar a quadros de inflamação e de aumento da formação de coágulos no sangue, o que também pode levar a quadros clínicos de abortamentos de repetição e, possivelmente, de falhas da implantação do embrião (esterilidade sem causa aparente e falhas repetidas em ciclos de fertilização in vitro, por exemplo). É importante que fique claro que o fato de conseguirmos detectar os chamados auto-anticorpos em exames como dosagem de fator anti-núcleo (FAN) e anticorpos anti-fosfolípides não significa que a mulher é portadora de alguma doença auto-imune, como lupus e esclerodermia, entre outras. Pode haver apenas um leve desequilíbrio do sistema imune, cuja única manifestação clínica seja a dificuldade para engravidar e/ou manter a gestação até o final. Tais casos costumam responder bem ao tratamento indicado.

O fator anti-núcleo (FAN)

Os anticorpos anti-nucleares costumam indicar distúrbios auto-imunes. A doença auto-imune que mais se associa a sua presença é o lupus eritematoso sistêmico. A presença de um FAN positivo, importante frisar este ponto, não indica obrigatoriamente que a pessoa tem ou desenvolverá o lúpus. Pode indicar apenas alguma atividade auto-imune que não causa nenhum problema fora do período gestacional, mas que pode levar a fenômenos inflamatórios deletérios em uma placenta em formação. A pesquisa de tais anticorpos, portanto, se faz obrigatória em casos de infertilidade. Quando presentes, a terapia com a utilização de medicações com ação anti-inflamatória (corticoesteróides) costuma dar bons resultados.

Células NK

A sigla NK vem do inglês "natural killer". As células NK são células de defesa do sistema imune que tem a função de reconhecer

células estranhas ao organismo, células infectadas por vírus ou

com algum tipo de alteração que possa levar ao surgimento de um câncer (participam ativamente do mecanismo de vigilância imunológica). Atuam prontamente, destruindo diretamente a células alterada pela injeção de substâncias que levam à destruição de sua membrana. Existe uma grande quantidade de células NK no endométrio e um equilíbrio adequado de sua função é fundamental no processo de aceitação ou não de um embrião. Vários estudos já mostraram que quando a quantidade de células NK ativadas é aumentada, aumenta o risco de que elas venham a atacar o embrião, levando a quadros de abortamento. Nestas situações, o tratamento imunológico baseia-se na utilização de imunoglobulina endovenosa e tem o objetivo de regular a ativação e o número de células NK, evitando a destruição do embrião. Estudos recentes mostraram que o próprio embrião, ainda, participa do processo de regulação da atividade NK, por meio da expressão, na membrana de suas células, de uma molécula denominada HLA-G, que tem ação inativadora sobre as células NK. O tratamento para o controle das células NK deve ser feito com a aplicação de Imunoglobulina G, com doses individualizadas para cada caso.

Anticorpos anti-tiróide

Os anticorpos anti-tiróide, até onde se sabe, não têm uma participação direta na evolução da gravidez. Servem apenas como marcadores de algum distúrbio imunológico, já que fazem parte do grupo de auto-anticorpos. Alguns estudos já mostraram pior prognóstico da gestação quando eles estavam presentes, mas o mecanismo por trás desta observação permanece desconhecido. A detecção de anticorpos anti-tiróide, ainda, torna obrigatória a investigação da função da glândula tiróide, já que se sabe que um mau funcionamento da mesma afeta todo o metabolismo corpóreo, que, quando alterado, pode ter repercussões indesejadas sobre a gravidez.

Anticorpos anti-fosfolípides

Fosfolípides são componentes normais das membranas de nossas células. Existem vários tipos de fosfolípides: cardiolipina, fosfatidil-serina, fosfatidil-inositol, ácido fosfatídico, fosfatidil-etanolamina, etc. Anticorpos anti-fosfolípides, assim, fazem parte do grupo de auto-anticorpos. Quando presentes em títulos altos, podem levar a lesões do endotélio, que é o tecido epitelial de revestimento dos vasos sanguíneos, e, como conseqüência, levar a formação de coágulos dentro dos mesmos (recebendo o nome de trombos). É fácil entender que a presença de micro-trombos em uma placenta em formação é altamente prejudicial, levando a áreas de infartos e impedindo as trocas materno-fetais, de oxigênio e nutrientes resultando freqüentemente em abortamento. Alguns tipos de anticorpos anti-fosfolípides, como o anti fosfatidil-serina, podem levar ainda ao ataque direto do tecido embrionário no início da gestação, também resultando em perda da gravidez. Para tais casos, o tratamento adequado com medicações anticoagulantes, como a heparina de baixo peso molecular, costuma ter ótimos resultados em termo de sucesso da gravidez.

Trombofilias hereditárias

Algumas mutações genéticas podem levar a alterações de componentes do sistema de coagulação que resultam em maior chance de coagulação do sangue no interior dos vasos sanguíneos: são as trombofilias hereditárias, que devem ser pesquisadas em casos de abortamentos de repetição. Como exemplos deste tipo de situação, temos as mutações do gene da protrombina, do fator V de Leiden, de gene da metileno tetrahidrofolato redutase, etc. O tratamento também é baseado na utilização de drogas anti-coagulantes.

Como podemos perceber, existem vários distúrbios imunológicos que podem prejudicar o desenvolvimento adequado de uma gestação. Sabemos hoje que muitos casos de infertilidade anteriormente classificados como esterilidade (ou infertilidade) sem causa aparente (ESCA) se devem, na verdade, a distúrbios imunológicos para os quais existe tratamento. Não se admite mais, atualmente, que seja dado um diagnóstico de ESCA sem que seja realizada uma avaliação imunológica detalhada. Distúrbios imunológicos podem responder não apenas por quadros de abortamentos de repetição, mas também de falhas repetidas de implantação dos embriões. Ou seja, mulheres que nunca engravidaram também são candidatas à investigação imunológica.