Exames Importantes para o Diagnóstico da Infertilidade Feminina

Exames Importantes

Na pesquisa da fertilidade, os fatores são estudados levando-se em consideração cada uma das etapas no processo de reprodução. Para cada uma dessas etapas, existem exames básicos que são solicitados, já na primeira consulta, com o objetivo de se afastar ou confirmar possibilidades diagnósticas. De uma forma didática, são cinco os fatores que devem ser pesquisados e que podem atrapalhar um casal para ter filhos:

1. – Fator Hormonal e Fator ovariano: Problemas de hormônio e da ovulação;
2. – Fator Anatômico: Pesquisa da integridade anatômica do útero, trompas, colo uterino e aderências;
3. – Fator Imunológico : Pesquisa da “Incompatibilidade”, “hostilidade”, “alergia” – entre os gametas masculinos e femininos;
5. – Fator Masculino;
6. – Fator Endometriose.

1. FATOR OVARIANO E FATOR HORMONAL – Problemas de ovulação e de hormônios

Este fator representa 50% dos casos de esterilidade, por falta total de ovulação (anovulação) ou por um defeito da mesma (disovulia – insuficiência de corpo lúteo).

A pesquisa da ovulação se faz através de métodos indiretos que, em conjunto, dão o diagnóstico da existência ou não da ovulação e de sua quantidade. O tratamento depende das perturbações observadas pela pesquisa funcional.

Dosagens hormonais: São realizadas durante o ciclo menstrual, procurando-se avaliar a real existência, a qualidade e a época da ovulação. Devem ser feitas na época adequada e os hormônios dosados são geralmente: FSH, LH, ESTRADIOL, PROLACTINA e PROGESTERONA e outros, que poderão ser indicados de acordo com as suspeitas diagnósticas (Tireóide, etc).

Ultra-sonografia transvaginal seriada: Através deste exame, que é repetido algumas vezes durante o ciclo ovulatório, pode-se prever a ROTURA DO FOLÍCULO. Nos momentos que antecedem a ovulação, o folículo atinge seu tamanho máximo, mais ou menos 20 mm, formando um pequeno cisto (cisto funcional). Com a ovulação, este cisto se rompe e o óvulo é encaminhado para o útero, através da trompa uterina, onde deverá ser fecundado, passando a se chamar embrião.

Biópsia de endométrio: Fornece material para exame microscópico e pode ser realizada no próprio consultório durante o exame de videohisteroscopia (ver em videoendoscopia), ao redor do 24º dia do ciclo menstrual. O exame deste material permite avaliar também a ação efetiva dos hormônios.

2. FATOR ANATÔMICO – INTEGRIDADE DA ANATOMIA

Integridade da Anatomia: Consiste nas alterações do órgão reprodutor que podem impedir o encontro do espermatozóide com o óvulo dentro das tubas (ou trompas) e a conseqüente fecundação.

Útero, Trompas e ovários: O útero e as trompas devem exibir normalidade na sua anatomia e no seu funcionamento. Estas alterações ocorrem em 20 a 30% dos casos de esterilidade. Além das causas inflamatórias, traumáticas, cirúrgicas malformações, mioma, etc…, cumpre assinalar o papel dos fatores emocionais. O stress pode ocasionar alterações do peristaltismo das trompas, comprometendo a captação e o transporte do óvulo. Alguns exames podem ajudar a detectar melhor possíveis problemas. São eles:

Histerossalpingografia: É um raio-X contrastado, constitui importante instrumento para que o médico avalie se a paciente apresenta trompas e cavidade uterina íntegras, o que é essencial na avaliação de sua fertilidade. O médico deve estar envolvido diretamente na interpretação e, sempre que possível, acompanhar a própria execução do procedimento. A avaliação das chapas do exame deve ser cuidadosa verificando a presença de estenoses, sinéquias (aderências), septos, pólipos, malformações uterinas, obstruções tubáreas e lesões mínimas tubáreas. Em casos que demonstrem anormalidade, pode se seguir de laparoscopia e histeroscopia diagnósticas para prosseguir a avaliação. É interessante observar que até 20% das histerossalpingografias normais mostram anormalidade na vídeolaparoscopia.
Orientações: O exame deverá ser realizado entre o 8º e 10º dia do ciclo; Ligue para marcar o exame na clínica especializada no 1º dia do ciclo menstrual, a fim de receber eventuais informações complementares, como o uso de analgésicos antes do exame.

Histerossonografia: É um exame que pode ser realizado no próprio consultório. Uma sonda especial é colocada no útero por via vaginal e através desta injeta-se um fluído que distende a cavidade uterina, caminha em direção às trompas e atinge a cavidade pélvica. Este procedimento é acompanhado pelo ultra-som e nos permite avaliar a anatomia da cavidade uterina e, indiretamente nos dá a idéia da permeabilidade tubárea pelo acúmulo de líquido intra abdominal atrás do útero, entretanto, não substitui a histerossalpingografia para avaliação das trompas.

Ultra-sonografia Endovaginal: É um instrumento importante na avaliação inicial da paciente infértil. No passado, eram necessários procedimentos mais agressivos para averiguar anormalidades ovarianas e uterinas. Com o uso do ultra-som vaginal, hoje é mais fácil e segura a avaliação dessas estruturas pelo médico. Pode-se usar o ultra-som vaginal para diagnosticar uma variedade de problemas.

Uterinos:

• miomas uterinos (tamanho e localização);
• anomalias estruturais, como útero bicorno ou didelfo;
• alterações funcionais e anatômicas do endométrio.

Ovarianos:

• Cistos;
• Tumores;
• Aspecto policístico.

O ultra-som vaginal pode também diagnosticar problemas ovarianos e, conforme descrito no capítulo anterior, muito útil ao se acompanhar uma paciente através da fase ovulatória de seu ciclo e avaliar a presença do folículo dominante. Quadros como cistos foliculares ou dermóides e endometriomas podem ser facilmente visualizados com o uso do ultra-som vaginal;

VIDEOLAPAROSCOPIA: É um exame muito útil e sofisticado, feito em ambiente hospitalar sob anestesia geral. Através de uma microcâmera de vídeo introduzida no abdomem por meio de uma incisão mínima na região do umbigo, visualizamos os órgãos genitais: útero, trompas, ovários e órgãos vizinhos. Com esse aparelho fazemos um “passeio” pelo aparelho reprodutor feminino. numa extraordinária visão panorâmica ao vivo e em cores. Vemos tudo com magníficos detalhes na tela do monitor. Permeabilidade tubárea, aderências e ENDOMETRIOSE são diagnosticados dessa forma e podem, ao mesmo tempo, ser tratados cirurgicamente sem a necessidade de cortar o abdomen. Este equipamento permite a introdução de pinças especiais, para a realização de atos operatórios, corrigindo muitas das alterações, como liberar os tecidos aderidos, cauterizar e vaporizar focos endometrióticos (LASER ou Corrente Elétrica), coagular sangramentos e até realizar cirurgias maiores se for necessário (miomas, cistos, gravidez tubárias, etc …)
O diagnóstico e o tratamento cirúrgico por VIDEOLAPAROSCOPIA deve ser feito por profissionais com experiência em infertilidade e microcirurgia. Ao se detectar determinada alteração durante um exame, o cirurgião especializado em Reprodução Humana deverá ter experiência e capacidade para discernir as reais vantagens de um tratamento cirúrgico. Caso contrário, os traumas dessa cirurgia poderão piorar ainda mais a saúde reprodutiva dessa paciente.

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VIDEOHISTEROSCOPIA:

Pode ser feita em consultório e permite sem qualquer tipo de corte, o exame do INTERIOR do útero (endométrio). Através da mesma microcâmera utilizada no exame anterior, diagnosticamos na cavidade uterina a existência de alterações como miomas, pólipos, malformações e aderências, corrigindo-as, quando necessário, pela mesma via, cirurgicamente.

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Colo do Útero: O muco cervical, como já vimos, é extremamente importante no processo de fertilização, pois é nele que o espermatozóide “nada” em direção ao óvulo a ser fecundado. Alterações no colo uterino são responsáveis por 15 a 50% das causas de esterilidade. A análise desse fator é feita através da avaliação do muco cervical, da videohisteroscopia e da colposcopia.

Aderências: É o fator causado pela presença de obstáculos (aderências) na captação dos óvulos pela(s) trompa(s), estando esta pérvia em toda a sua extensão. Geralmente, é proveniente de infecções pélvicas, endometriose ou cirurgias nesta região. O diagnóstico inicial é sugerido pela histerossalpingografia, mas a confirmação é feita através da videolaparoscopia, o único exame que permite o diagnóstico definitivo e, concomitantemente, o tratamento cirúrgico. Quando não for possível a resolução pela via endoscópica, deveremos realizar a cirurgia pelas técnicas convencionais, levando-se em consideração os princípios da microcirurgia.

3. FATOR IMUNOLÓGICO: Pesquisa da “Incompatibilidade”, “hostilidade”, “alergia” – entre os gametas masculinos e femininos

O fator imunológico pode ser considerado causa de esterilidade, pois encontramos, com freqüência, anticorpos no aparelho genital feminino, em especial no muco cervical . O exame básico é o Teste Pós-Coito ou Sims-Huhner, que identifica, sob a luz do microscópico, qual é o comportamento dos espermatozóides em contato com o organismo feminino. O teste é considerado DEFICIENTE, quando eles se encontrarem imóveis, ao invés de movimentos rápidos, ideais para fecundação normal. Outros exames para avaliar fatores imunológicos são os anticorpos anticardiolipina, anticorpos antitireoidianos, fator anticoagulante lúpico,fosfatidil serina, células NK, IgA, Fator V de Leiden etc, de indicação restrita. Em casos especiais pode ser ainda solicitado o exame “Cross Match” que avalia a rejeição do embrião pelo organismo materno.

4. FATOR MASCULINO

A pesquisa da fertilidade no homem é um capítulo importante na reprodução humana, tanto pelas dificuldades quanto pelo misticismo que envolvem a maneira da coleta do material (pela masturbação), além dos preconceitos que ainda existem envolvendo os possíveis diagnósticos (por mais absurdo que pareça). A pesquisa da fertilidade masculina é sempre muito mais simples que a feminina. É fundamental que se saiba o que é relevante nesta pesquisa para que não nos percamos em resultados superficiais que levam o casal, muitas vezes, a perder tempo e dinheiro, além do desgaste psicológico que envolve este tipo de tratamento.

O fator masculino é responsável, isoladamente, por 30 a 40% dos casos de infertilidade e associado ao fator feminino por mais 20%, cúmplice, portanto, de 50% dos casais com dificuldade para engravidar. Visto que a avaliação deste fator é relativamente simples e pouco dispendiosa, esta deve ser realizada em todos os casos. Este estudo é baseado na história clínica (antecedentes de infecção, traumas, cirurgias pregressas, impotência, hábitos como alcoolismo, tabagismo, etc…), exame físico, espermograma e, em casos especiais, exames genéticos.

5. FATOR ENDOMETRIOSE

Endométrio é o tecido que reveste o útero internamente e é formado entre as menstruações. Esta “película” solta-se e sai juntamente como sangue, cada vez que a mulher menstrua. Por razões ainda não definidas, esse revestimento pode migrar e se alojar em outros órgãos como ovários, trompas, intestinos, bexiga, peritôneo até mesmo no próprio útero, dentro do músculo. Quando isso, acontece, damos o nome de ENDOMETRIOSE (no útero tem o nome de Adenomiose), ou seja, endométrio fora do seu local habitual. A endometriose é responsável por cerca de 40% das causas femininas da infertilidade. A moléstia não é maligna e em certas pacientes se manifesta apenas discretamente, com leve aumento na intensidade das cólicas menstruais. Em outras, pode ser um martírio, com dores fortes e sangramentos abundantes. Em qualquer uma das situações, seja qual for o grau de endometriose, a Fertilidade pode estar comprometida. Os indícios da existência desta doença podem ser dados, além da história clínica, pela dosagem no sangue de uma substância chamada CA125 e por imagem suspeita vista pelo ultra-som. Novos exames como PCR, SAA, Anticardiolipina IgG, IgA e IgM representam uma opção para pesquisa e tratamentos imunológicos futuros desta patologia. Para confirmar o diagnóstico e graduar o comprometimento da sua própria existência, a VIDEOLAPAROSCOPIA é essencial, podendo-se, através dela obter também a cura com a cauterização e ressecção dos focos. O tratamento clínico medicamentoso complementar é uma alternativa que deve ser avaliada caso a caso.